Formulario de posible Donantes Pausa Por Una Buena Causa.
En este formulario vamos a obtener información de interesados en la donación de plaquetas para el proyecto de Pausa por una Buena Causa.

Para donar sus plaquetas, los invitamos a reflexionar sobre su estado de salud y su hábitos o prácticas incluso en su vida sexual.

Tenga en cuenta que hay enfermedades infecciosas que se pueden transmitir a otras personas a tráves de la sangre.

Por su salud y la que recibirá sus plaquetas.

¡Agradecemos su sinceridad!
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Nombres *
Apellidos *
Edad *
Cédula *
Número de Contacto (Celular) *
Correo Electrónico *
Dirección *
Disponibilidad Horaria para Donaciones *
Required
Chequeo de Vena *
¿Cómo te enteraste de la causa? *
¿Haz donado sangre o plaquetas en los último 6 meses? *
Required
¿Pesas más de 50 kg (110 lbs)? *
¿Sufre convulsiones, mareo o perdida de conocimiento? *
¿Ha sido vacunado en los últimos 12 meses? *
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento médico o ha tomado algún medicamento como aspirina en el último mes? *
¿Padeces alguna enfermedad actualmente?
¿Haz recibido transfusiones en los últimos 12 meses? *
¿Te haz hecho un tatuaje, tratamiento de acupuntura, piercing, maquillaje permanente o mesoterapia en los 6 meses? *
¿Tuviste hepatitis después de los 10 años de edad? *
¿Haz tenido aborto, parto o cesárea en los últimos 12 meses? *
¿Actualmente estas dando de lactar o esta embarazada? *
¿Haz padecido alguna de las siguientes enfermedades: Chagas, Paludismo, Brucelosis? *
¿Haz padecido sífilis o blenorragia en lo últimos 12 meses? *
¿Padeces de conducta de riesgo? (Depresión, Ansiedad) *
¿Tienes VIH? *
¿Te haz sometido a algún tratamiento odontológico en los últimos 3 días? *
¿Haz tenido alguna de las siguientes enfermedades: gripe, resfrío o angina en últimos 7 días? (En caso de padecerla esperar 2 semanas para realizar chequeo.) *
¿Haz tenido cirugías o endoscopias en los últimos 12 meses? *
¿Tomas algún medicamento habitualmente? ¿Cuál? (Solo si aplica)
¿Estarías dispuesto a cubrir el valor del examen ($100)? *
¿Tienes cuenta de Instagram? ¿Cuál es? *
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